問診票
気になるところに線をなぞって番号を振り、下の該当番号の欄にご記入ください。
全身図（気になる部位に番号を振ってください）
該当部位の記入欄（番号1・2・3）
上で振った番号ごとに、下の1.～3.をご記入ください。
番号 1
番号 2
番号 3
ご記入後、ご来店時にご持参いただくか、事前にご送付ください。問診票のPDFは準備中です。